Прошу принять на отделение Платных Образовательных услуг с

для обучения в детской школе искусств №20 "Муза" моего ребёнка (фамилия, имя, отчество)

на дополнительную образовательную общеразвивающую программу раннего эстетического развития детей 4-5 лет на основе самоокупаемости. Возраст ребёнка на дату поступления (лет, месяцев)

Полное имя (ФИО)

Дата рождения

Место рождения

Место жительства

Свидетельство о рождении (серия, №, дата выдачи)

МАТЬ (Ф.И.О. полностью)

Мобильный телефон:

Место работы:

Должность:

ОТЕЦ (отчим) (Ф.И.О. полностью)

Мобильный телефон:

Место работы:

Должность:

Принадлежность семьи к особым категориям: многодетная семья (указать количество детей, 3 или более), мало-обеспеченная семья, дети-инвалиды, опекаемые; дети участников военных действий; другое:

Мобильный телефон:

Директору МБУДО ДШИ № 20 "Муза" Осиповой О.Г. от родителя (Ф, Иниц)

учащегося (ФИн)

зарегистрированного по адресу:

паспорт серия, №, выдан (когда и кем)

Настоящим я (ФИО полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" (далее ПД), даю согласие в целях: обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов (в т.ч. хранения архивных документов); обеспечения непрерывного образовательного процесса; контроля качества образования; формирование единого интегрированного банка данных контингента учащихся и учета их движения; учет и анализ успеваемости учащихся; организация информирования родителей (законных представителей) о посещаемости и успеваемости учащихся; развития имиджа учреждения и размещения фото и видеоматериалов об учебном процессе и творческих достижениях на сайте учреждения, а также в группах учреждения в социальных сетях "вконтакте", "одноклассники", "fasebook"; использования при создании имиджевых и рекламных материалов Учреждения. Даю согласие МБУДО ДШИ № 20 "Муза", расположенной по адресу: г. Новосибирск, ул. Герцена, 12, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, хранение и передачу третьим лицам моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных".